試薬と関連法規

NMIJ CRM「第1種特定化学物質」試験研究用途に用いるための「確約書」

• 総合カタログ No.31P.825

1．全般的注意事項

（1）同時に数品目ある場合は、まとめて1件の確約書にしてください。
（2）様式部分は、原則として様式どおり正確に記載してください。
　　（ただし、確約者の住所、名称、代表者役職名及び氏名並びに印の文字記載は不要です。）
（3）代表者としては、公印を有する者が経済産業省で認められております。例えば、次のとおり。
　　　官公庁： 研究所長、保健所長、センター長など
　　　民間企業：社長、工場長、研究所長など
　　　公益法人：会長、理事長、専務理事、事業所長、研究所長など
　　　大学：学長、学部長、学科長、研究所長など
（4）印鑑は、公印を使用し押印してください。
（5）項目の記載順は、原則として変更しないでください。
　　（特に住所、名称、代表者等の順番が守られていない場合が見受けられます。）
（6）誤字、脱字がないようにしてください。

2．記載例（名称の異なる数品目、添加回収試験を行う場合の例）

確約書フォーマットのダウンロード

以下のWordフォーマットをダウンロードしてご使用ください。

• 確約書（Word）

3．記載要領

（1）[第一種特定化学物質]の名称
輸入公表に基づく名称を記載してください。（これ以外は使用しないでください。）異なる名称の品目がある場合は列記してください。
<輸入公表に基づく名称：（30成分）>

<間違えやすい例>

（2）[第一種特定化学物質]の商品としての組成、数量及び荷姿
　　　区分記載方法
　　　固体（標準品）：商品名、数量（mg）、本数、容器名
　　　液体（標準原液）：商品名（溶媒中の濃度、溶媒名）、数量（ml）、本数、容器名
　　　液体（混合溶液）：商品名（種類数、溶媒名）、数量（ml）、本数、容器名、各化学物質名（濃度）
　　　＜記載例1＞（単品・固体（粉末）の場合）
　　　　trans－ノナクロル 10mg 3本 ガラスバイアル
　　　＜記載例2＞（単品・液体の場合）
　　　　ヘプタクロル（100μg／ml、ﾒﾀﾉｰﾙ溶液） 1ml 3本 ガラスアンプル
　　　＜記載例3＞（濃度が同じ混合溶液の場合）
　　　　・ PCB混合溶液（32種類、各10μg／ml、ｲｿｵｸﾀﾝ溶液） 1ml 1本 ガラスアンプル
　　　　　2,4－Dichlorobiphenyl ・・・
　　　＜記載例4＞（濃度が異なる混合溶液の場合）
　　　　・ PCB混合溶液（13種類、ノナン溶液） 1.2ml 1本 ガラスアンプル
　　　　　3,3’ ,4,4’－Tetrachlorobiphenyl（0.2μg／ml）
　　　　　2,3,3’ ,4,4’－Pentachlorobiphenyl（1.0μg／ml）・・・
　　　＜記載例5＞（複数品目の場合1）
　　　　(1)trans－ノナクロル 10mg 3本 ガラスバイアル
　　　　(2)ヘプタクロル（100μg／ml、ﾒﾀﾉｰﾙ溶液） 1ml 3本 ガラスアンプル
　　　　(3)ディルドリン 10mg 3本 ガラスバイアル
　　　＜記載例6＞（複数品目の場合2）
　　　　・ 品目が多く別紙記載の場合は、「別紙のとおり」と記入し、別紙を添付してください。
　　　　・ 別紙は、上記の記載項目が記入されていればカタログコピーで結構です。
（3）第一種特定化学物質を試験研究用に使用する者の所属、氏名及び電話番号
　　　事業所名は、法人として登記されている事業所の名称を記入してください。
　　　なお、確約者の住所と使用する事業所の所在地が異なる場合は、必ず記入してください。
　　　所属は、組織内の部、課及びグループ名を記入してください。
（4）[試験研究の内容
　　　申請書の「試験研究の内容」の欄の記載に合わせて記入してください。